“三医问题”通常指医药行业、医疗行业及医保工作方面存在的体制机制等诸多影响民生的问题，“三医”是一个大卫生体制的概念，切实关系着每一个人的幸福安康，谁都无法脱离生老病死，谁也都无法摆脱大卫生体制中的欠缺带来的负面影响。《我不是药神》的热映，也反映了老百姓对这个问题的关注，这是一个必须要实现“普惠”的领域。但是改革不能一蹴而就，改革也需要科技支撑，笔者由于机缘巧合接触了这一领域，并对区块链技术的应用做了一些不算太成熟的思考，现将如何应用区块链及其他技术共同推动“三医问题”的解决，建设以“阳光、智慧”为目标的大卫生平台的构想与各位一起分享，权作抛砖引玉，也希望各位在这个真的会影响到我们自身的领域多做些尝试，哪怕是公共性的。
“三医问题”集中表现为看病难、看病贵、异地报销难等若干普遍性的痛点上，而其背后涉及到了医院与病患、医院与药企、国家管理机关与医院、药企、群众之间错综复杂的关系。“三医问题”并不仅仅是医院的问题，但医院是整个链条中最核心的部分，所以是矛盾的焦点，社会舆论不断抨击的“高药占”、“过度医疗”、“高回扣”、“过度检查”、“医疗资源利用不均衡”等问题，虽然集中体现在医院身上，但也包含了医疗体制、药厂、经销商等因素的共同作用。所以，“三医问题”是个系统问题，需要多方“联动”解决。此外，跟大型复杂系统设计一样，也是需要“强力推动”的“一把手工程”。
国家对“三医问题”一直很关注，之前的不谈，2015 年 4 月，总理主持召开深化医药卫生体制改革工作电视电话会议，明确提出“三医联动”方针。此后，取消药品加成、综合改革公立医院、取消医院编制、规划“互联网 + 医疗”发展政策、大力推行“两票制”等措施相继出台，今年又对卫生领域的国家管理机关进行了大刀阔斧的改革，成立国家医疗保障局、调整国家市场监督管理总局、国家卫生健康委员会工作职责，号召推广“三明模式”等，从宏观管理层面开展了很多工作。不过目前来看，要能够切实落实到微观层面，仍有如下关键问题需要解决：
实现可信的信息共享。“三医”合起来其实是个大的医疗供应链，信息流是供应链的血液，驱动产品流和资金流。目前医疗供应链各方之间仍缺乏可信的信息共享机制，即降低了业务效率，也容易滋生各类问题。
构建通畅的资金流。只有医院、药厂、经销商、药店、物流、患者、医保、银行、保险之间的资金流连贯、畅通，才能让整个行业健康起来。医保拖欠医院、医院拖欠物流或者流通企业、甚至拖欠药厂，高昂的药费又消耗了大量医保资源，这就形成了“死结”。国家鼓励“三明模式”，就是因为福建省三明市的医改工作打破了这种不良局面。
提升监管效能。大卫生体制是改革的方向，而改革的基础则是监管能力的进一步提升，尤其是以数据、以科技为基础的科学管理能力，这是合理指导、规范整个行业的前提。
区块链对推动上述问题的解决有着天然的技术优势。社会环境已经从具有较强依附关系的中心化辐射状生态结构逐渐演进至平台化、多中心、自由协作的网状体系，尤其是在企业端，根据康威定律，设计对象的组织结构最终会影响到系统结构，所以，符合网状生态特点的系统架构必然会应运而生。传统的分布式系统其诞生目的主要是为了提升系统性能，而区块链系统则解决了以可信的数据共享实现用户平等参与的问题，这是二者在设计理念上的核心差别，因此，区块链系统比传统的分布式系统更适于多方共赢生态环境的构建，这使我们在研究国家级卫生平台的建设方面有了更好的选择。通过区块链技术，我们可以构建可靠的信息平台，基于信息共享实现“阳光”的多方生态，支持完整的供应链业务，通过与大数据、人工智能技术的结合，形成“智慧”平台，这就是“阳·智 大卫生平台”构想的初衷。
大卫生领域就其行业特点而言，符合联盟链的设计思路，平台技术方面，Hyperledger 的 Fabric 架构比较成熟，应用较多，因此本文在设计上采用该架构。当然，实际开发上，并不局限于使用 Fabric，本文阐述的业务部分是可以通用的。
参与者与核心数据。平台的目标是支持全领域的参与者，这些参与者包括监管（卫健委、医保局等）、医保、药厂、物流、经销商或药店、患者、医院、金融机构（包括商业保险）八大类，围绕这八类参与方，要上链的核心数据主要为资质信息、采购信息、药品目录、报销信息、药品信息、发票信息、物流信息、病例信息、处方信息、收据信息、金融产品信息、信用信息等。
核心业务流程。经过分析，卫生领域有三个最要的流程子领域，分别为订货、治疗与报销、支付。订货子领域支持医院通过平台发布订货信息或者直接在平台上根据货源信息进行采购，既可以通过经销商采购也可以直接向药企采购，分别对应“两票制”和“一票制”，支持物流过程；治疗与报销子领域支持患者就医、转院过程，以及医保和商保的报销过程；支付子领域支持医院向发货的经销商或企业付款，金融机构可以基于平台信息，在相关参与方出现资金周转问题的情况下，及时为供应链参与方提供金融支持，将供应链金融做到场景中。全程支持监管机构对各参与方的医疗行为和交易行为进行监督。数据全程留痕，不可篡改，可查询、可追溯。
平台架构与特点。按照 Fabric 基本架构，数据层链上数据采用区块链账本结构，但是由于需要有大量链外数据，因此技术上需要支持与链外数据库的衔接；网络层可采用 Fabric 目前采用的点对点网络设计；共识方式采用 Kafka，由于联盟链参与方的特殊性，实际上联盟链设计更多是以效率优先为主，而非公链设计时对“节点作恶”的严密防范；业务层的链码（Fabric 架构下的智能合约）需要支持多种功能，包括智能付款、失信记录、不良行为记录、订单记录、病例记录等，由于是面向卫生领域的综合平台，因此，需要支持人工智能医疗辅助、医生画像、患者画像等更多的能力需求；应用层要支持自定义采购策略、订货、物流、收货、支付、融资、还款、诊疗、报销、药品零售等多种业务流程；CA 管理功能为监管独有功能，经过改造后应支持通过 CA 方式进行资质管理。三个流程子领域分别采用三个通道进行设计，通道间需要共享、调用的信息通过跨通道节点实现。从整体看，区块链是重要的关键数据存证技术，支持与关键数据相关的流程处理，是平台中负责关键信息保存、调用的核心连接者，虽然采用 Fabric 架构进行设计描述，但是区块链不是平台的全部，与大数据分析、人工智能、海量数据存储相关的组件或者外部系统，也是整体架构的组成部分。区块链不能解决所有问题，所以区块链也不会是一个大规模行业及应用的全部，作为架构设计的一部分，它承担将各方进行可信连接这一最重要的职能，尤其是在无“币”的应用中。
（一）订货子领域。该子领域可以设计为订货与溯源通道。从药厂的药品设计开始，进行药品设计信息的存证，管理部门审批时可直接获取相关信息，减少纸质文档数量，审批后直接进入药品目录；医院或者医联体根据库存管理要求发布订货信息，订货信息由链码审核并发布，审核条件是符合药品目录和医保要求，医保目录可以从其它通道读取；药厂或经销商可以响应订货信息进行报价，报价由链码进行审核，审核依据是各地政府的限价要求，这些限价要求通过链码部署，代码可以提供审计，能够自证清白，而限价要求通常为对全国历史成交平均价格的比对，这可以通过平台数据计算获得，可以保证政策的落实；成交方式也可以是撮合式成交；成交后的订单可以用于签订物流合约，物流信息可以通过 IoT 设备持续跟踪记录，直到进入医院仓库；成交的订单可以出具区块链电子发票。药品从设计到审批、订货、运输全程可以存证，实现全链条的溯源，后续配合其他通道，还可以涵盖处方、销售环节。政府各监管部门可以通过区块链详细了解交易信息，以可信数据为基础开展管理。平台上线策略，最主要的是对现有药品采购平台的替代，现有各省级药品采购平台功能相对较少，系统的数据项也不多，数据联通性不是很理想，防篡改能力根本没有，基本不支持限价管理，因此，完全可以进行替代。
（二）治疗与报销子领域。该子领域可以设计为医疗与报销通道。从个人进行医疗投保开始，允许保险机构按照智能合约方式查询个人医疗记录但不允许存储，只保留计算结果；审核通过后，形成保单并上链；患者就医时，挂号、病理、处方均可以上链，其中，病例信息内容丰富，还有各类检查结果，比较适合 hash 上链，目前已有的实现中也有此类处理；特殊疾病、异地就医是现有报销流程中较为繁琐的，需要到医保局备案，提供各类证明，采用区块链技术，如果依旧采用现有流程的话，则可以通过区块链直接调用信息，不需要患者自备材料，如果能够根据区块链特点改进的话，可以将特殊疾病、异地就医的报销规则写进链码，无需患者跑到医保局，可以直接链上处理；医院的处方通过区块链网络共享后，患者可以直接到药店购药；医院、药店的收费信息通过区块链网络共享给医保局，医保局可以通过链码实现自动处理，提高报销效率；医院的治疗费用信息还可以共享给保险公司，进行费用分拆，触发商业保险的自动偿付，剩余部分由医保承担。
设计中，医保审核规则是链码设计的一个重点，是实现基于区块链数据自动化处理报销业务的核心。医保目录链码要支持医保局在链上发布医保目录，目录在处方开立、药品销售时可用于医保药品检验；医保报销链码要考虑现有报销规则，也要考虑正在研究的分组诊疗等报销规则。
数据部分，之前提到，病例信息量庞大，而且为了支持医疗的发展，病例数据也需要更好地结构化，再考虑到规模问题，因此这部分还是不应当放在链上，目前国家已经在建立国家级医疗大数据中心，设计上应当考虑的是平台如何与之衔接。
在平台上，政府监管部门可以基于数据进行“高药占”、“过度医疗”等问题的实时检查；区块链平台的 CA 管理可以直接控制到医生的诊疗权、处方权，监管部门的惩处措施可以在系统上落到实处。但是 Fabirc 中的 CA 管理需要改造，而且有一定技术难度。
在后续发展中还可以引入患者对医院、医护人员的评价，在数据积累的基础上，可以进行医院、医护、患者画像，提供更好的医患匹配，提升医疗资源的利用效率。
（三）支付子领域。该子领域可以设计为支付与融资通道。通道设计的目标是连接完整的供应链，获取评价金融风险的必要信息，对于银行而言，药厂和经销商并不是供应链融资的最终付款人，其偿付能力取决于医院的偿付能力和意愿，而后者又取决于医保、商保的偿付情况，通过区块链，所有节点和数据都能安全地连接、共享，银行能够更加有效地评估风险，这是没有区块链时做不到的。医院收到物流配送的药械后，调取订单数据，可以直接支付，形成付款历史；当偿付不及时或者偿付期较长时，出售药品的药厂、经销商就需要进行资金融通，以满足周转需求，此时可以通过调取订单数据，通过链码生成融资申请，链上提交给金融机构，金融机构通过链码读取医院的医保报销记录，评价报销时长，衡量金融风险，并对合格的申请生成贷款合约，由银行在链下划转资金；违约形成的不良信息直接记录在链上，可以共享。
以上是对现有模式的支持，随着医改的推进，分级诊疗、互联网医疗模式不断推进，平台的金融模式可以进一步优化，将分级诊疗体系的支付信息、药店的销售信息都纳入封闭 供应链中，完善供应链信息源。完整的供应链信息不仅使金融机构可以为药店等小微企业提供融资，还能在平台上形成有效的行业风控模型，提供整体风控服务，这将远低于各金融机构分散部署风控模型的成本。基于全链的药品销售、使用情况，金融机构可以将传统的对客户的风险评价深入到对债务实际标的也就药品、服务的评价，提升风控的客观性和准确性。
如果进一步思考供应链金融普遍存在的问题，平台还可以进一步针对金融部分进行优化。造成供应链复杂的原因很多，其中金融端的原因之一在于金融产品过多导致的复杂性。金融产品多并非是客户需求的多样性造成的，客户的核心诉求一直是融资；产品多的原因主要是不同场景下应对信息不对称问题的方式导致的，而区块链技术能够最大范围的共享信息、最大范围的连接参与方，因此，众多的供应链金融产品可以整合成一种基于金融产品元数据和智能合约的区块链金融产品，以对应客户其实从未变化过的核心诉求。这才是区块链技术在金融领域应用的创新姿势。金融产品元数据包括：甲乙方唯一标识、合约唯一标识、金额、期限、价格、担保方唯一标识、担保率、抵质押品唯一标识、抵质押价值、有无追索权、合约状态。银行采用单一的产品合约，关联仓单等金融产品用到的链上信息，发生融资、偿还等行为时则修改链上信息与参与方的关系。从区块链的视角看，不应该有复杂的金融产品，只会有复杂的信息关系，而区块链的价值正是证明了这种复杂关系的真实性。
一是 Fabric 效率问题，该问题有很多文章讨论，本文不再赘述，笔者以前发表的《区块链架构设计建议：我们应该用区块链做什么？》也曾做过论述。
二是 Fabric 的跨通道处理能力和跨网能力。为提升 Fabric 网络跨通道操作能力，可以在每个通道中设置一个跨链（Fabric 一个通道就是一条链）节点，并将其再组成一个跨链通道，由跨链节点将跨链请求提交到自己归属的通道内处理并将结果返回调用方，在这个过程中跨链节点承担信息加工处理的任务，如同系统间的接口。对于通道数据量较大的情况，可以为跨链通道设计负责信息转换的节点集群，各通道的跨链节点不再承担数据处理职责，只作为本通道的代表参加跨链交互。平台的设计以省级网络为地区级组成单位，每个省建立一个 Fabric 网络，在前述跨通道机制的基础上将跨链节点联通成为跨网节点。分地区组网方案也许可以解决 Fabric 当前的性能不足以支持国家级应用问题，并为各省医疗管理政策不完全一致的问题留出设计空间。上述方案仍需技术人员进一步探讨其可行性和具体实现方法。
（一）主线建设。大平台的推广离不开政府的推动，而医改一直是政府关注的焦点，“三医联动”的核心是政策改革，而政策改革需要信息公开透明、需要“监管科技 Regtech”的支持。中央和地方政府对区块链技术非常支持，而区块链技术防篡改、信息共享、智能合约、联盟管理、网状生态等技术特点，也有助于各级政府推进医改，挑战医改深水区。通过各级政府推动医院、医保上链，医院上链之后药厂必然上链，最后拉动经销商上链，完成“监管 - 医院 - 医保 - 药厂 - 经销商”这条主线的构建。主线的核心目的在于通过区块链技术支持对药价问题的解决。
（二）支线建设。主线建设完成后，将银行等金融机构引入生态，提供金融服务，提升供应链金融服务水平；再引入物流企业，完成溯源体系建设；最后扩展基于患者数据确权的病例共享机制，逐步完善生态。
以上是笔者基于区块链技术对推动“三医问题”解决的一些思考，本人是业务架构设计人员，技术问题的阐述上肯定有不准确之处，还请读者多批评指正。没有“币”的区块链，核心还是在于推动安全可靠的信息共享，基于共享提升多方协作的效率，通过协作规模的扩大，分享信任成本降低带来的优势，而应用过程中，也要多考虑如何打破现状，这一点大家心里都清楚，按照现状流程复制的区块链实现是没有太大价值的。最后，希望各位在看过《我不是药神》之余，也能够多为大卫生体制的改善做点推动。
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